Психотерапевтические методики работы с утратой.

Предыдущие статьи из цикла "Психотерапия горя":

Психотерапия горя

Интервью «Утрата: переживание и совладание»

Автор: Ольга Малинина - психолог, психодраматерапевт, арт-терапевт

Предлагаю в этой статье рассмотреть конкретные способы работы с клиентами, переживающих потерю.

Но сначала нужно сказать о том, чего не стоит говорить или делать специалисту:

• «Он/она теперь у Бога» (даже если вы сами в это верите, скорбящий может не разделять ваших убеждений)


• «Так лучше»,


• «Он/она отмучился/лась»,


• «Он/она теперь не страдает»,


• «Могло быть хуже»,


• «У вас еще есть/будут другие отношения/дети/близкие люди»


• «Время все лечит»

Меньше используйте специальные медицинские или психологические термины, не спорьте с горюющим, не выражайте свое несогласие с его мнением по поводу утраты, личности усопшего, текущими переживаниями и т.д., не устраняйтесь от вопросов горюющего.

А что стоит говорить и обсуждать? Хотя скорбь о потере является неизбежной частью жизни, есть способы помочь себе справиться с болью, прийти к согласию с горем, и в конечном итоге, найти способ собрать осколки своей жизни, вызванной утратой, и двигаться дальше. Для этого необходимо сообщить клиенту следующие принципы работы:

• Признать свою боль: честно скажите себе, что вам плохо, не стоит делать вид, что все в порядке.


• Принять тот факт, что горе может вызвать множество различных и неожиданных эмоций: вы можете чувствовать злость, онемение, облегчение, нежность, опустошение, вину, смущение, зависть, страх и много других эмоций.


• Понять, что ваш скорбный процесс будет уникальным для вас: не подстраивайтесь под «правильные» варианты проживания утраты, вам будет по-своему тяжело или легко на разных этапах путешествия «горевание».


• Найти личную поддержку от людей, которые заботятся о вас: не изолируйтесь, сейчас самое время опереться на людей, даже если вы гордитесь тем, что вы сильны и самодостаточны.


• Поддерживать себя эмоционально, заботясь о себе физически: не забывайте о своем телесном благополучии. Спорт, сон, режим дня, полноценное питание помогут справляться с переживаниями. Не употребляйте алкоголь или наркотики, чтобы заглушить боль горя или искусственно поднять себе настроение.


• Поймите разницу между горем и депрессией. Если вы не чувствуете себя лучше с течением времени, или ваше горе становится все хуже, это может быть признаком того, что ваше горе переросло в более серьезную проблему, такую как сложное горе или серьезная депрессия. Это признак того, что помощь специалиста необходима.

Также важно разобрать некоторые мифы о горевании, которые часто присутствуют (иногда бессознательно) у скорбящих.

1. Миф: боль пройдет быстрее, если вы будете игнорировать ее. Факт: попытка игнорировать вашу боль или удержать ее от выхода на поверхность только ухудшит ее в долгосрочной перспективе.


2. Миф: важно быть сильным перед лицом потери. Факт: чувство печали, страха или одиночества - это нормальная реакция на потерю. Плач не означает, что вы слабы. Вам не нужно “защищать” свою семью или друзей, надевая маску «мужественного и сильного» человека. Показ ваших истинных чувств может помочь им и вам.


3. Миф: Если вы не плачете, это значит, что вы не сожалеете о потере. Факт: плач-это привычная реакция на печаль, но не единственная. Те, кто не плачет, могут чувствовать боль так же глубоко, как и другие. Они могут просто по-другому выражать свою скорбь.


4. Миф: скорбь должна длиться около года, максимум два. Факт: нет никаких конкретных временных рамок для скорби. Каждое горе индивидуально и проживание потери отличается от человека к человеку.


5. Миф: жить дальше - значит забыть о своей потере. Факт: движение вперед означает, что вы приняли свою потерю, но это не то же самое, что забыть ушедшего. Вы можете продолжать своей жизнью и сохранять память о ком-то или о чем-то, что вы потеряли, как важную часть себя.

А теперь перейдем к конкретным методикам. Их очень много. В этом посте я разберу методы Дж. Джеймса и Р. Фридмана, а также Р. Неймайера. Последний является представителем конструктивистского похода, его метод будет представлен в виде четырех методик (нарративный пересказ, терапевтическое письмо, метафора и побуждающая визуализация, встреча с симптомом) на примере описания работы с двумя клиентами, переживающими потерю.

Метод исцеления горя, предложенный Джоном Джеймсом (J.W. James) и Расселом Фридманом (R. Friedman), написавших книгу «The grief recovery handbook». Этот материал взят из статьи Бакановой А.А. «Психотерапия горя: история становления и текущая практика в зарубежных исследованиях».

Метод основан на том, что горе состоит из противоречивых эмоций, которые естественным образом возникают в ответ на любые потери или изменения привычных моделей поведения. Джеймс и Фридман утверждали, что непроработанное горе почти всегда включает в себя чувства, которые не были выражены. С помощью этого метода скорбящие люди учатся выражать свои чувства и завершать эмоциональные отношения с объектом горевания. Преимуществом этого метода является также и то, что он может быть использован в индивидуальной, в групповой работе, а также в качестве самопомощи.

Работа с этим методом состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе клиент строит график отношений, наглядно отражающий все значимые (и позитивные, и негативные) аспекты отношений с умершим человеком.


2. На втором этапе клиенту предлагается заполнить таблицу, которая включает в себя 3 столбца. В графе «извинения» клиенту необходимо перечислить то, за что хочется извиниться перед умершим человеком; в графе «прощение» — то, за что клиент готов его простить; все невыраженные эмоциональные высказывания, которые субъективно не попадают в вышеперечисленные категории, находятся в графе «значимые эмоциональные высказывания».


3. На третьем этапе клиенту предлагается написать письмо тому, по ком он скорбит. В письме клиенту предлагается выразить свои эмоции, извиниться и простить человека, которому адресовано письмо. Затем клиенту предлагается прочитать это письмо вслух, что помогает ему вербализовать свои чувства, а также быть услышанными другим человеком (психологом или группой). Авторы этого метода предполагают, что прочтение письма является важным этапом отпускания утраты, что в этом контексте означает не забвение, а, скорее, отпускание боли, вызванной горем, поэтому письмо призвано завершить процесс исцеления.

Исследование, проведенное шведскими учеными в Шведском Институте исцеления горя (SIGR) среди 218 участников программы психологической помощи, основанной на этом методе, показало, что данный метод может помочь людям оправиться от горя, так как способствует субъективному чувству облегчения, снижения тревоги и напряжения. Согласно ответам участников исследования, в этом методе им было полезно, в первую очередь, написание письма, а во вторую — рисование графика отношений и заполнение таблиц, структурирующих их переживания. В то же время исследователи приходят к выводу, что наиболее целесообразно использование этого метода в ситуации, когда интервал между событием-триггером и применением метода в практике психологической помощи был не менее 1 года.

Нарративный пересказ, это метод конструктивистской психологии, автор Роберт Неймайер. Материал взят из его статьи «Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice».

Конструктивистская концепция основной упор в работе с переживающими утрату делает на осмысленную интеграцию потери в историю жизни скорбящего. В терапии клиенту помогают в безопасной обстановке воссоздать более полный нарратив об утрате. Карен потеряла ребенка на 7 месяце беременности. Ее горе осложнялось чувством, что никто из близких не воспринял девочку, как часть семьи и той тишиной, которая окружила ее после мертворождения дочери. Для нее она была реальным человеком, но мало кто разделял с ней эту уверенность. В завершение второго сеанса терапевт предложил Карен принести несколько фотографий своих близких, в том числе и Спирит (имя девочки), чтобы сделать более осязаемым рассказ о семье в их обсуждении. Карен с готовностью приняла приглашение и принесла с собой несколько конвертов с фотографиями на следующую сессию.

После просмотра с гордостью ряда фотографий ее семьи, Карен осторожно протянула фотографию Спирит, одетой в больничное платье, с миниатюрным плюшевым мишкой в крошечных руках. Психотерапевт изучил фотографию, заметил ее изящные черты лица и выслушал Карен, когда она рассказала, как медсестры одели ребенка для этой памятной фотографии.

Затем Карен достала еще один конверт и заметила: К: Это больничные фотографии, которые были сделаны в больничной палате сразу после того, как я родила ее. Я их сама еще не смотрела. Т.: Это фотографии, которые вы еще не готовы видеть? К.: Да. Я немного боюсь, что мне трудно может быть. Т.: (встречается с ней взглядом и говорит неторопливо.) Вы готовы увидеть их сейчас? К.: Конечно Т.: Что же тогда будет лучше для вас? Вы сами их возьмете и покажите мне? Или сначала мне стоит их увидеть? К.: Посмотрите сначала Вы. Т: Может быть, я посмотрю на них, расскажу Вам, что там изображено, и Вы решите хотите ли Вы их увидеть? Терапевт берет конверт с фотографиями, которые никто не открывал уже 6 месяцев. Т: Мне очень приятно открыть этот конверт. К.: Да, я сохранила их, чтобы открыть с Вами. T.: Это ее фото с белым мишкой в чем-то вроде белой кровати с цветами. К.: Хм, ее гроб. Т.: Я думаю, это ее гроб. Это должно быть похороны, о которых вы мне рассказывали. К: Это похоронное бюро, и самое смешное было в том, что часовня называлась часовней Лоуренса. Т: И какое значение это имеет для вас? К.: Ну, это моя фамилия. Это моя девичья фамилия. Это было своего рода совпадение. Т: Это значимое совпадение. К.: Вы знаете, я не знаю. Моя сестра и я просто сказали вроде того: "Ух ты!’’ Т: И это не было запланировано; вы не искали именно эту часовню? В.: Нет, вовсе нет. Я имею в виду, что мы даже не знали, что это было часовня Лоуренса.

Такого рода приписывание смысла очевидному совпадению было описано в исследованиях Nadeau, который придумал термин «совпадение», чтобы объяснить словесный и эмоциональный «танец», в котором два или более членов семьи участвуют в интерактивном осмыслении случайного на первый взгляд события в контексте общей потери (Nadeau, Families making sense of death, 1997). Здесь к Карен присоединилась ее сестра в поиске острова смысла в море бессмысленности.

Т: Да, это действительно кажется необычным, что часовня называлась вашим именем. (взглянув в глаза Карен) Каково это для Вас быть возвращенной туда через фотографии? К.: Знаете, это почти так же, как если бы я вышла на улицу и я смотрю на кого-то другого. Мне просто нравится, я смотрю и думаю: «Ого, это был мой ребенок».

Терапевт осторожно исследует дистанцирование Карен как возникшую сейчас стратегию совладания с утратой. Т: Вам кажется, что Вы находитесь на улице? К: Это легче, чем шагнуть внутрь. Гораздо проще. Т: Это немного похоже на защитную дистанцию. К: Да. Т.: (снова встречаясь взглядом с Карен и кивая): эти фотографии кажется из больницы... Вы готовы их увидеть? К: Да. Да. Т: Вот одна из них, здесь изображен ваш муж, да? К: Да, он был там единственным, единственным мужчиной. Т: Это выглядит так, как будто он поместил Спирит в ваши объятия? К.: Вы видите, что я не могла сидеть, поэтому мне было довольно трудно лежать и держать ее. Т.: Здесь я вижу, как Вы смотрите на нее и дотрагиваетесь до нее. На что это было похоже? Я имею в виду, что Вы носили ее внутри себя в течение 7 месяцев, чтобы потом иметь возможность видеть ее и прикасаться к ней в реальности? К.: Я просто подумала, что у бедняжки не было ни единого шанса. И я думаю, что когда они передали ее мне, я даже ахнула, потому что она выглядела мертвой. Ее глаза и губы были обесцвечены. Можно было даже сказать, на какой стороне ее лица она лежала дольше всего. Это было ужасно. Т.: (медленно кивает, изучая фотографии): и на этих снимках Вы действительно видите ее лицо. (пауза, заметив изменение выражения лица Карен и ее слезы). Меняется ли Ваше ощущение сейчас? Вы находитесь снаружи или Вы находитесь внутри, когда вы видите больше фотографий? К: Да, они просто ... Все это снова реально. Т: Мне кажется, что в это почти трудно поверить. Я вижу, как Вы качаете головой. В этот момент Карен полностью погружена в пересказ, эмоционально вовлекаясь в него, она продолжает вспоминать свой опыт и одновременно ищет в происходящем смысл. К: Да. Бедняжка…. (протягивает фотографию). Это текст, что я написала на обороте ее некролога, и я думаю, что это было, вероятно, лучшее, что я могла выразить, чтобы объяснить, что я чувствовала. Я думаю, что это написала моя сестра. Т: Могу я это прочесть или Вы сами хотите прочесть? К: Да, Вы можете прочесть его. Т.: Семь долгих месяцев я носила тебя в своем чреве. Когда ты росла во мне, мы с твоим отцом гадали, будешь ты мальчиком или девочкой. Мы ждали твоего прихода и я не могла дождаться, чтобы услышать твой первый крик и увидеть твою первую маленькую улыбку (голос терапевта слегка ломается от сдерживаемых эмоций). Мы хотели приветствовать тебя со всем, что тебе нужно – любовью, заботой, теплом, тебя ждали старший брат и три старшие сестры. После моих сильных трудов во время родов ты родилась и не плакала, не дышала. Этого мы никак не ожидали. Во врачебных записях будет сказано, что ты не жила и тебя зарегистрировали как мертворожденного ребенка, но для меня ты жила все это время в моем чреве. Я чувствовала, как ты брыкаешься, и поэтому знаю, что ты была там со мной. Теперь я знаю, что ты в благодати Божьей, в его глазах, наш совершенный ангелочек. Я знаю, что для нас ты была рождена. Мы всегда будем носить тебя в наших сердцах, дитя мое, моя любовь. Ты всегда будешь частью всех нас. Мама и папа. К.: Именно так. T.: (тоже плачет) Когда я читаю эти слова, я чувствую, как ко мне приходят эмоции, как будто они были произнесены вами и вашей семьей прямо сейчас. К.: И это действительно единственный, лучший способ описать то, что я чувствовала и чувствую сейчас. Т: Да, мне кажется, что сейчас через некролог Вы выражаете мысль о том, что она родилась и была в вашей жизни. Вы ведь это подтверждаете это, верно? Она жила в Вас и будет жить дальше.

Вместе клиент и терапевт начали акцентировать внимание на реальности личности Спирит, на ее статусе как существа, достойного скорби, и на очевидное намерение ее матери сохранить ее в своем сердце и памяти в виде живого присутствия. В этом и других отрывках, в которых она возвращалась к другим аспектам истории и далее обрабатывала их, она дала голос ранее невысказанному повествованию во всем его эмоциональном резонансе, сделав его более связным, более осмысленным и подтвердив ее постоянную связь с драгоценной дочерью, которую она любила и потеряла.

Терапевтическое письмо. Это еще один метод конструктивистской психологии, автор Роберт Неймайер. Материал взят из его статьи «Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice».

Хотя многие терапевты, работающие с пациентами, пережившими тяжелую утрату, используют обычные письменные задания (например, прощальное письмо покойному) в дополнение к своей сессионной работе, конструктивисты имеют особое сходство с «нарративной медициной» в контексте терапии горя (Neimeyer, R. A., van Dyke, J. G., & Pennebaker, J. W. (2008). Narrative medicine: Writing through bereavement. In H. Chochinov & W. Breitbart (Eds.), Handbook of psychiatry in palliative medicine (pp. 454–469). New York: Oxford.).

Терапевтическое письмо может принимать множество форм, начиная от приглашения скорбящему написать о себе в свете их утраты с точки зрения сострадательного другого, через биографическую работу, описывающую их совместную жизнь с любимым человеком, до осмысленных реконструктивных интервью, в которых они вновь получают доступ к ярким образам утраты и ищут в них новое значение. Контролируемое исследование экспрессивного письма подчеркивает его эффективность, особенно когда оно явно побуждает к смысловой обработке опыта потери.

Дальнейшее развитие терапии Карен указывало на ее особую значимость для нее. Закончив просмотр фотографий рождения и похорон Спирит, Карен достала из медицинского конверта еще одну фотографию-снимок УЗИ ее ребенка, сделанного на 4-м месяце беременности. Она указала на заметное, хотя и слегка расплывчатое изображение на переднем плане, наводящее на мысль о фигуре женщины с заметными чертами лица, одетой в струящееся платье и двигающейся по зернистой фигуре еще не родившегося ребенка. Врачам, по ее словам, было трудно объяснить это, они уверяли ее только в том, что это не пуповина.

Три месяца спустя, когда Спирит родилась мертвой, образ приобрел более мрачное значение, как своего рода ангел смерти, преследующий плод, оставляя Карен с неустроенными мыслями о вселенной, населенной злобными существами, которые могут вмешаться в человеческую жизнь с трагическими последствиями. Осознавая важность такого осмысления утраты, психотерапевт предложил Карен, когда сеанс подходил к концу, написать письмо образу, чтобы тот ответил на насущные вопросы о его существовании на пленке. Карен храбро принялась за эту задачу.

На следующей встрече Карен достала написанное от руки письмо и еще раз попросила терапевта прочитать его. Он сделал это вслух, приглашая ее к дальнейшей работе с его содержанием.

Т: «Кто ты? А почему ты там оказалась? Это было предупреждение? Ты пришла, чтобы забрать моего ребенка? Я чувствую, что ты была там, чтобы лишить меня жизни, которую я несла. Некоторые говорят, что ты ангел. Некоторые говорят, что ты мне мерещишься. Ты не была там в человеческом обличье, но все равно была. Почему Бог благословил меня жизнью только для того, чтобы забрать ее прежде чем я успела хотя бы раз обнять ее, увидеть, как она открыла глаза, услышать, как она плачет? Это несправедливо. Неужели я сделал что-то не так? Разве это моя вина? Я ничего не могу сделать, и никто ничего не может сделать.»

В своей мучительной и серьезной прозе Карен запустила явный поиск смысла в бессмысленности потери новорожденных, озвучивая множество возмущающих вопросов о смерти своего ребенка. Хотя терапевт не дал никаких простых ответов на экзистенциальный допрос Карен, простое озвучивание ее текста в сочетании с отражением психотерапевтом ее эмоций, дало ей признание и сделало легитимным ее поиски смысла в произошедшем. Письмо и его исследование ускорили дальнейшие семейные разговоры Карен с ее близкими по поводу того ультразвукового изображения и его значению для них.

На следующей сессии Карен отметила: К: Я думала об УЗИ.... Я не знаю, что именно это было, но что-то там было. Т: Итак, как Вы думаете, это было доброжелательное существо или нет? для добра или зла или и того, и другого? К.: Я действительно считаю, что это был добрый вестник. Даже несмотря на то, что у меня были мрачные чувства, связанные с этой картиной, я думаю, это в основном мой гнев из-за того, что случилось.... Я думаю, что он не был злым существом. Т: Какая же у него была цель? К.: Ну, моя тетя ... она изучает теологию и говорит, что ... когда ты умираешь, кто-то всегда приходит за тобой. Ты никогда не уходишь один. Кто-то... кто-то из твоей семьи, один из ваших предков придет за вами.

В соответствии с ее основными духовными представлениями, Карен успешно восстановила свое понимание роли этого «духа», парящего над ней и ее плодом, истолковывая его в терминах, которые придавали ему важность и цель. Приведение ее интенсивного страха и вопросов в целенаправленную письменную форму способствовало развитию как личного, так и межличностного исследования, в конечном счете помогая ей обрабатывать наиболее тревожные аспекты потери и создавать собственный путь к истории, которую она могла бы одновременно хранить в своем сердце и делится с доверенными людьми.

Метафора и побуждающая визуализация. Это еще один метод смысловой реконструкции, автор Роберт Неймайер. Материал взят из его статьи «Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice».

Наша способность общаться и рассказывать о себе помогает нам осмыслять свою жизнь через целенаправленное описание своего опыта. Очевидный вывод касается важности внимания к нюансам языка, используемого нашими клиентами. Совместные построения метафор с клиентом могут быть особенно полезны, поскольку символические конструкции делают более видимыми и понятными процессы смыслообразования у клиента и обычно оцениваются ими в последствии высоко, как более запоминающиеся и трансформирующие их по сравнению с другими моментами в сессиях.

Исследование Бет ее личной тоски по поводу смерти отца почти 2 года назад неоднократно возвращалось к темам одиночества и ощущению, что ее родственники и даже муж казались далекими от ее боли, оставляя ее с чувством постоянного бремени горя. Когда психотерапевт на 4-м сеансе подтолкнул ее сказать больше о своем чувстве разобщенности с людьми, Бет спонтанно предложила яркую метафору, чтобы описать свое чувство разделенности: Б.: Вы знаете, хотя я чувствую ... желание быть ближе к своим близким ... Я просто чувствую, что есть некое «оргстекло», разделяющее нас. Т: Как невидимый экран? Б.: Верно. Т.: Вы можете их видеть, но знаете, что есть что-то между вами, через что Вы не можете проникнуть.

Этот образ дал Бет и ее психотерапевту несколько путей для дальнейшего исследования. Например, они могли бы продолжать исследовать вербальные нюансы изображения: наверное, что оргстекло сопротивляется насильственным попыткам проникнуть в него в любом направлении или что оно допускает визуальную иллюзию близости, когда на самом деле создает существенный барьер. Хотя обсуждение этих потенциально раскрывающих возможностей метафоры в прямом диалоге могло бы быть плодотворным, сенсорное качество образа подсказывало терапевту другой подход, который предполагал творческое «ослабление» ее конструктов относительно позиции по отношению к другим.

В частности, он использовал побуждающую визуализацию, предлагаю Бет закрыть глаза и войти в сцену на визуальном и тактильном уровне, чтобы стимулировать раскрытие метафоры на бессознательном уровне. Говоря о своем возведенном оргстекле, цель состояла в том, чтобы пригласить Бет испытать его, осознать его местоположение и близость к ее собственному телу, одновременно формулируя детали, чтобы помочь ей обозначить и понять его скрытый смысл и функцию.

Т.: (замедляя свою речь и делая паузу на несколько секунд между каждым словосочетанием): не могли бы вы просто закрыть глаза вместе со мной на минуту (терапевт закрывает глаза, затем снова открывая их через несколько мгновений, чтобы отслеживать невербальные реакции клиента)…Вы придумали мощный образ, что он, мне кажется, заслуживает нашего внимания. Просто попытайтесь представить себе это оргстекло (говорит тихо).... Когда у Вас будет его изображение, может быть, Вы расскажете мне немного о том, где он находится по отношению к Вам. Б.: Он окружает меня со всех сторон (закрыв глаза, жестикулирует руками) в форме восьмиугольника. Т: Состоит ли он из этих восьмиугольных стен, этих восьми сторон из оргстекла? Или там что-то есть сверху, как это выглядит? В: Сверху ничего нет. Т: Так что стены идут прямо вверх. Б.: Угу. Т.: Насколько они высоки в этом образе? Б.: Около восьми футов. Т.: (пауза, ненадолго закрывая свои глаза, чтобы представить себе образ, затем медленно говорит) Около восьми футов.... Здесь много восьмерок. Это имеет для вас какое-то значение? Восемь сторон, восемь футов? Б.: (делает паузу, затем морщит лоб и слегка вздрагивает) Мой отец умер восьмого числа! ...Я даже не осознавал этого… Т.: (делая паузу, затем продолжая): не все важные вещи мы осознаем, не так ли?

Психотерапевт мягко привлек внимание Бет к скрытому смыслу повторяющегося всплывания числа восемь. Таким образом, она быстро уловила интуитивную корреляцию между ее разорванными связями с другими людьми и ее постоянной озабоченностью смертью отца.

Поняв это, она сделала небольшой, но значительный шаг вперед в процессе реконструкции смысла своей потери, сделав свой печальный опыт немного менее запутанным.

Т.: Прошу Вас снова закрыть глаза и представить свою семью и друзей там, в тени. А потом поставьте эту стену из оргстекла между вами и ними. В этом образе вы делаете что-нибудь по отношению к этому восьмиугольнику из оргстекла? Или Вы неподвижны? Б.: ...Вроде как стою там. Вы знаете, я могу двигаться в таком большом пространстве... и тогда я могу коснуться оргстекла (протягивает руку вверх, как будто соприкасаясь с невидимой поверхностью). Бет продолжила описывать свет внутри восьмиугольной ограды, с темными фигурами людей в ее мире снаружи. Т: Они что-нибудь делают, эти темные фигуры? Б.: Почти ... как рыбы в аквариуме. Если бы Вы были рыбой в аквариуме и видели, как люди ходят вокруг, не обращая особого внимания. Т: Так кто же в аквариуме, а кто снаружи? Б.: Я в аквариуме (нервно смеется). Т.: Вы же в аквариуме ... Я вижу. Окей. Б.: (улыбаясь) Хм. Т: А что это за маленькая улыбка и маленькое хм? Б.: Просто представила все это в таком ракурсе. Т: Хм. Что он говорит вам? Б.: ... Я даже не связывала это вместе, никогда. Даже пока мы разговаривали ... придумывая образ стены из оргстекла между мной и другими. Т: ... Это ведь точный образ, верно? Он, кажется, идеально подходит.

В своем обмене мнениями Бет и ее психотерапевт начали четко формулировать смысл ее ощущаемой изоляции и связью с тяжелой утратой, который ранее был в лучшем случае неявным: ее сдерживание в стенах своего горя, в некотором смысле выставленное напоказ для теневых значимых других, которые толпятся вокруг, в то время как она движется в стесненном пространстве. Вербальные и невербальные ответы Бет на осознание этой связи представляет собой некоторое озарение, форму выхода за пределы привычного понимания своих реакций. Джордж Келли, первый клинический конструктивист, охарактеризовал этот сдвиг как «выход за пределы очевидного», предложив представление о вышестоящей перспективе, с которой старые паттерны можно было бы рассматривать в более широком контексте.

Этот отрывок терапии иллюстрирует еще два принципа конструктивистской практики. Во-первых, она подтверждает убежденность в том, что все значимые моменты перемен коренятся в живых ярких встречах с самим собой или другими людьми, а не в терапевтическом комментариях, интерпретациях или наставлениях, которым, тем не менее, есть место в последующих помогающих ассимиляциях таких моментов. Во-вторых, она предполагает, что терапевт должен делать не больше, чем необходимо, чтобы направить внимание клиента на исследование новых аспектов его смыслообразующих осознаваний, строящихся в процессе терапии.

Встреча с симптомом. Это еще один метод смысловой реконструкции, автор Роберт Неймайер. Материал взят из его статьи «Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice».

Согласно привычному смыслу психотерапии, клиент начинает лечение, чтобы получить помощь в преодолении проблемы, симптома, межличностного конфликта или эмоционального расстройства, которые они влекут за собой. Конечно, различные подходы к терапии по-разному ориентируются на эти задачи, помогая более адекватному преодолению стрессовых ситуаций, развивая когнитивные навыки или противодействуя саморазрушительным образцам мышления и поведения, способствуя более удовлетворительному взаимодействию с другими и т. д.

Несмотря на такое разнообразие стратегий и техник, все эти общепринятые подходы разделяют невысказанную предпосылку антисимптомной позиции клиента, а именно, что проблема-это нечто, чему нужно сопротивляться, от чего стоит отказаться или заменить более эффективным поведением. Некоторые формы конструктивистской терапии принимают принципиально иную позицию, которая начинается с эмпатического подтверждения реальной боли, связанной с проблемой, а затем эффективно продвигается к исследованию просимптомной позиции клиента (PSP), той (изначально) бессознательной конструкции смысла, которая делает проблему жизненно необходимой, несмотря на то, что она вызывает дистресс.

Терапевт предложил Бет встретиться с симптомом, точнее выяснить его значение через взаимодействие с другими. Т.: Может быть, просто попробуйте сказать своим друзьям и семье: «Правда в том, что я хочу быть на таком расстоянии от вас. Слишком больно, когда тебя так неправильно понимают. Так что я этого не допущу. Я и близко не подойду.».... Посмотрите, каково это – сказать так и проверим правда ли это.. Б.: «Я собираюсь поставить между нами барьер, потому что мне слишком больно, когда меня неправильно понимают.» Т.: «Я бы предпочел быть в этом аквариуме, чем с тобой.» Б.: «Я бы предпочел быть в этом аквариуме, чем с тобой.» (пауза) Это печально. Т.: Грустно. Что еще приходит с этой печалью - через мысли, восприятие или чувства? Б..: Печально, что эти люди, которые для меня так важны, должны быть так далеко.

Терапевт сознательно удерживает Бет в PSP и она быстро находит скрытую логику своего одиночества, соприкасаясь с подлинной печалью, которую эта дистанция от других влечет за собой в качестве необходимой цены. Для дальнейшей оценки бессознательной роли Бет в создании изоляции психотерапевт предложил применить альтернативную технику-депривацию симптома, приглашая ее проверить свои отношения с близкими, временно лишенных симптома.

Т.: (сочувственно кивая головой) Да (пауза). Давайте попробуем продолжить, если Вы готовы. (Бет кивает в знак согласия) Психотерапевт продолжает. Давайте снова закроем глаза (терапевт делает это, чтобы настроится на клиента).... Просто вернитесь к этому аквариуму ... А теперь представьте себе, что Вы как бы машете им рукой и приглашаете войти, и они начинают перелезать через борт этого аквариума, поднимаясь на восемь футов вверх, и спускаются в него вместе с Вами. (пауза) Как Вы себя чувствуете после этого? Б.: Клаустрофобия. Т.: Клаустрофобия. Так что в каком-то смысле Вы почти задыхаетесь, или… Б: Я чувствую, как сжимается моя грудь после того, как я думаю об этом. Тревога. Т.: (задумчиво): Тревога ... О чем Вы беспокоитесь , что может случиться, если... они действительно приблизятся. Прямо туда, к тебе? Б.: (отводя взгляд и снова встречаясь взглядом с психотерапевтом): Ну, у меня действительно плохой характер…

Затем последовал драматический рассказ о семейном конфликте 20-летней давности, когда Бет, будучи пьяной, столкнулась со своей столь же пьяной матерью, которая обвиняла и оскорбляла ее, чем вызвала жестокую конфронтацию, в которой Бет «потеряла сознание» и «пришла в себя» всего за несколько секунд до того, как она почти задушила свою мать. По-видимому, с этого момента она установила барьер дистанции от других людей в ситуациях, в которых грань между близостью и опасностью могла легко раствориться и привести их к взаимному ущербу.

Таким образом, в контексте ее сильного горя по поводу отца, заточение себя в стенах из оргстекла, было хорошим вариантом, хотя оно и разъедало ее. Быстро постигая значение этого спонтанного воспоминания для поддержания ее симптома Бет сказала: «держись подальше от других». Б.: Мой аквариум, может быть, и безопасное место, но там очень одиноко. Но именно там я и нахожусь. Т.: Это очень уединенное место ... Есть ли какой-то смысл в том, чтобы быть там? Б.: Да, потому что я чувствую, что мне нужно защитить себя. Т.: Мне нужно защитить себя... (пишет на планшете и передает его Бет). Хорошо, я хотел бы, чтобы Вы просто попробовали прочитать это вслух, и давайте просто посмотрим, насколько это эмоционально верно. Б.: (читает): «Правда в том, что одиночество дает мне защиту, так как я нахожусь внутри аквариума горя, а не в болезненном мире.» Т: И как Вам это читать? Б.: Я думаю, что это довольно верно.... Потому что я не совсем чувствую себя кем-то на самом деле понятой....Никто действительно не понимает, что это такое - быть мной, поэтому мне нужен барьер, чтобы удержать их. Это правда.

В оставшиеся два сеанса своей терапии Бет более полно интегрировала возникающие смыслы, запечатленные в ее просимптомной позиции, и таким образом двигалась к большему осознанию согласованности своих действий и намерений в связи с ее горем. Например, признавая, что смерть ее отца имела для нее особое значение, она также начала принимать то, что близкие тоже реагировали по своему на потерю, и даже открыла себя для формы поддразнивания и игривости со своим мужем, которые практически отсутствовали в последние месяцы. Что также стало ясно в других частях ее повествования, так это ее сильное желание полностью признать и принять факт потери ее отца как физического существа, несмотря на ее ясное убеждение культивировать постоянную связь с его памятью и жизненной философией.

Тяжелая утрата может быть единственным почти универсальным стрессором для людей, и очевидно, что для значительного меньшинства связанное с ней горе может стать почти пожизненным приговором. Рассматривая эти проблемы через призму конструктивизма, мы резко фокусируем внимание на борьбе за то, чтобы осмысленно интегрировать потерю в жизненный нарратив пережившего, таким образом, чтобы установить нить последовательности и значимости в жизни пережившего в разгар бурного переходного периода. Данные об адаптивности смыслообразования вслед за утратой подтверждают эту точку зрения и свидетельствуют об актуальности смыслообразующей обработки переживания утраты как внутри сеансов, так и между ними.