Горевание: клинический взгляд
Отрывок из книги Ольги Малининой "Живем дальше. Как справиться с потерей"
Как на горе смотрят врачи – неврологи, психиатры, психотерапевты. Горе – естественная реакция на утрату. Но наша культура относится к горю как к болезни, к состоянию, от которого надо быстрее избавиться, то есть вылечить и жить дальше. Часто сами врачи, психологи, консультанты считают, что горе надо преодолеть – как починить сломавшееся. Что уж говорить об обычных людях, которые без необходимого такта и уважения высказываются о том, как “надо” горевать и как “не надо”. Чего стоит, например, призыв известного блогера Артемия Лебедева, обращенный к матерям детей, погибших в Беслане в результате теракта 2004 года, – «похоронить своих детей и просто жить дальше»... Кроме обычного хайпа, который нередко имеют целью подобные рекомендации, они во многом отражают отношение нашего общества к горю. Лицезреть его никто не хочет. Особой доблестью считается умение “взять себя в руки” и “справиться” – вместо того, чтобы “раскиснуть” и “сломаться”.
В последнюю редакцию МКБ-11 (Международный классификатор болезней), который начал действовать на территории нашей страны с 1 января 2022 года, включен диагноз «6B62. Затяжное патологическое расстройство горя»:
«Длительное расстройство горя – это расстройство, при котором после смерти партнера, родителя, ребенка или другого лица, близкого к скорбящему, возникает постоянная и всепроникающая реакция на потрясение, характеризующаяся стремлением к покойному или настойчивому времяпрепровождению с покойным, сопровождаемая интенсивной эмоциональной болью (например, грустью, чувством вины, гневом, отрицанием, затрудненностью принятия смерти, ощущением, что скорбящий потерял часть себя, неспособностью испытать позитивное настроение, эмоциональным онемением, трудностями с участием в социальной или иной деятельности).
Реакция скорби сохраняется в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев, как минимум) и явно превышает нормы, ожидаемые в данной культурной, социальной или религиозной среде.
Тревожные реакции, которые сохраняются в течение более длительных периодов времени, но находятся в пределах периода скорби, нормативного для культурного и религиозного контекста человека, рассматриваются как нормальные реакции на утрату и не требуют диагноза. Нарушение вызывает значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования».
Так описывается в справочнике искаженная реакция горя, которая требует врачебного вмешательства. В МКБ-10, предыдущей редакции классификатора, не было отдельного диагноза, связанного с гореванием. Если пациенты обращались по поводу своих патологических состояний, возникших из-за утраты, им ставили различные диагнозы из раздела F 43.2 «Расстройство приспособительных реакций» или F 32 «Депрессивный эпизод» в зависимости от симптомов. Нововведение в МКБ-11 является ответом на потребность в более тщательном разграничении состояний, вызванных стрессом. Еще в 90-е годы ХХ века исследователи заговорили о том, что патологическая реакция горя – отдельный диагноз, требующий своего изучения. Врачи в своей практике сталкивались с пациентами, переживавшими такие состояния после утраты, которые полностью не были описаны в диагнозах МКБ-10. Включение «затяжной патологической реакции горя» и дифференциация его от нормальных реакций на утраты и эпизодов депрессии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревожных расстройств важны. Потому что подходы к выбору лечения и прогнозы в этих случаях различаются. Распространенность же заболевания составляет от 2,4 до 6,7% среди населения в целом.
Вернемся к описанию диагноза. В нем указаны симптомы острого горя, которые характерны для многих людей. Ведь если я теряю близкого человека, такая реакция может быть единственно возможной и естественной для меня. Что же тогда делает такое горевание патологическим?
Во-первых, длительность переживаний. В диагнозе указан срок 6 месяцев («Реакция скорби сохраняется в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев, как минимум)»). Мне он не кажется особенно большим, тем более что в DSM-5, классификаторе психических болезней, принятом в США, похожему состоянию, называемому «Затяжным расстройством горя», дается больше времени – 1 год. Правда, тут приведен комментарий о социальных, культурных или религиозных нормах. Если они предполагают, что скорбь требует больше времени, чем 6 месяцев, то диагноз не ставится. Таким образом врачам предоставляется возможность подходить к своим пациентам с менее жестким рамками и шаблонами, которые обычно присутствуют в клинической практике. Но этот срок, от 6 до 12 месяцев, является некоторым рубежом, отделяющим норму в определении патологии горя.
Во-вторых, невозможность продолжать жизнь. В патологическом горевании присутствует «значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования». То есть человек не может заново включиться в привычную жизнь, она для него закончилась, фактически остановилась в момент смерти близкого. Человек отказывается от своих привычных дел и обязательств. Он с трудом продолжает работать, общаться с людьми, совершать обыденные действия. Такая исключенность из жизни говорит о патологическом горевании.
В-третьих, состояния горя, апатии, отчаяния не ослабевают с течением времени, а усиливаются. То есть в патологическом горе видна остановка в процессе горевания. Переживания, возникающие в его начале, обычно со временем трансформируются, проходя путь от острого горя к интегрированному – когда человек принял утрату, сделал ее неоспоримым элементом дальнейшей жизни. Они не должны оставаться такими же, какими были в первые дни после потери. Если вы наблюдаете у себя и у близкого неизменность реакций или даже усиление симптомов, то скорее всего, это патологическая реакция горя.
В-четвертых, при осложненном горе мы часто видим диссоциацию, то есть отделение от собственных чувств и эмоций, а в некоторых случаях — полнейшее забывание травмирующего события. Цель такой психологической защиты — прийти к к ощущению, что определенные ситуации в жизни происходят с кем-то другим, а сам человек лишь их наблюдает. Психика так справляется с невыносимыми переживаниями. Есть исследование, которое указывает, что люди с диагнозом «патологическое горе» демонстрируют диссоциативные симптомы.
Оно было проведено Эрики Диминич и Джорджом Бонанно в двух группах людей, потерявших супруга 1,5–3 года назад. Одна часть – люди с осложненным горем и вторая – группа без выраженных патологических симптомов. Их спрашивали об отношениях с бывшим супругом в ситуации конфликта и в интимной ситуации. Одновременно исследователи проводили измерение эмоций тремя способами: через самоотчет о своих чувствах в момент опроса, оценки лицевой экспрессии и анализа используемых слов. Выяснилось, что группа с осложненным горем мало выражала лицевую экспрессию, то есть внешне реагировала спокойно, но согласно самоотчету, больше, чем группа без симптомов, аффективно откликалась на вопросы о бывшем супруге и чаще произносила негативно окрашенные эмоциональные слова. Здесь исследователи заметили несоответствие между внешними проявлениями и внутренними реакциями. Последние были достаточно сильны, но по каким-то причинам не находили своего выражения у горюющих людей.
Рядом с диагнозом «Затяжная патологическая реакция горя» по своим проявлениям близко находятся депрессивные расстройства, ПТСР и тревожное расстройство разлуки. Как я уже говорила, до выхода МКБ-11, обычно людям с затяжными патологическими реакциями горя ставили депрессию или ПТСР. Сейчас мы можем более четко разграничить эти диагнозы, хотя иногда наблюдается их коморбидность, то есть сочетание состояний, когда врач может одновременно поставить диагнозы, например, депрессии и затяжной реакции горя.
Депрессия – это «аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности». Некоторые симптомы патологической реакции горя сильно напоминают симптомы депрессивного эпизода. В обоих случаях видны чувство грусти, потеря интереса к деятельности, склонность к изоляции, чувство вины, суицидальные мысли. Затяжная реакция горя отличается тем, что все эти симптомы связаны исключительно со смертью любимого человека, в то время как при депрессивном эпизоде они касаются многих сфер жизни.
Таблица 1. Различия между горем и депрессией
ПТСР. Посттравматическое стрессовое расстройство – «психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом; основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» и стремление избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором».
Затяжное расстройство горя и ПТСР одновременно могут возникнуть у людей, которые потеряли близких в результате насильственной смерти, катастрофы или ином травматического события. Но обычно в таком случае диагностируют ПТСР. Оба эти расстройства включают навязчивые мысли и состояния. Но основное их отличие в том, что в них по-разному переживаются воспоминания об утрате. При ПТСР они воспринимаются как присутствующие «здесь и сейчас» и касаются только травматического события. А в случае с горем могут касаться разных временных периодов, связанных с умершим.
Таблица 2. Различия между горем и ПТСР
Тревожное расстройство разлуки (сепарации) – «психическое расстройство, характеризующееся неадекватным, чрезмерным страхом или тревогой по поводу реальной или воображаемой разлуки с объектом эмоциональной привязанности. В недавнем прошлом этот диагноз ставили только детям и подросткам, но в 1990-е появились исследования, указывающие на наличие сепарационной тревоги в том числе и у взрослых после расставания с близким и любимым человеком.
Когда умирает человек, к которому мы сильно привязаны, кроме горя как такового мы испытываем симптомы потери этой привязанности. Мы скучаем, вспоминаем приятные моменты, тоскуем по тому, чего никогда уже не произойдет. Поэтому горе по своим симптомам похоже на тревожное расстройство разлуки. Отличие их в том, что патологическое расстройство горя всегда связано со смертью, а тревога сепарации переживается с живущими фигурами привязанности и любви.
Таблица 3. Различия между горем и тревожным расстройством сепарации (ТРС)
Как на горе смотрят врачи – неврологи, психиатры, психотерапевты. Горе – естественная реакция на утрату. Но наша культура относится к горю как к болезни, к состоянию, от которого надо быстрее избавиться, то есть вылечить и жить дальше. Часто сами врачи, психологи, консультанты считают, что горе надо преодолеть – как починить сломавшееся. Что уж говорить об обычных людях, которые без необходимого такта и уважения высказываются о том, как “надо” горевать и как “не надо”. Чего стоит, например, призыв известного блогера Артемия Лебедева, обращенный к матерям детей, погибших в Беслане в результате теракта 2004 года, – «похоронить своих детей и просто жить дальше»... Кроме обычного хайпа, который нередко имеют целью подобные рекомендации, они во многом отражают отношение нашего общества к горю. Лицезреть его никто не хочет. Особой доблестью считается умение “взять себя в руки” и “справиться” – вместо того, чтобы “раскиснуть” и “сломаться”.
В последнюю редакцию МКБ-11 (Международный классификатор болезней), который начал действовать на территории нашей страны с 1 января 2022 года, включен диагноз «6B62. Затяжное патологическое расстройство горя»:
«Длительное расстройство горя – это расстройство, при котором после смерти партнера, родителя, ребенка или другого лица, близкого к скорбящему, возникает постоянная и всепроникающая реакция на потрясение, характеризующаяся стремлением к покойному или настойчивому времяпрепровождению с покойным, сопровождаемая интенсивной эмоциональной болью (например, грустью, чувством вины, гневом, отрицанием, затрудненностью принятия смерти, ощущением, что скорбящий потерял часть себя, неспособностью испытать позитивное настроение, эмоциональным онемением, трудностями с участием в социальной или иной деятельности).
Реакция скорби сохраняется в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев, как минимум) и явно превышает нормы, ожидаемые в данной культурной, социальной или религиозной среде.
Тревожные реакции, которые сохраняются в течение более длительных периодов времени, но находятся в пределах периода скорби, нормативного для культурного и религиозного контекста человека, рассматриваются как нормальные реакции на утрату и не требуют диагноза. Нарушение вызывает значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования».
Так описывается в справочнике искаженная реакция горя, которая требует врачебного вмешательства. В МКБ-10, предыдущей редакции классификатора, не было отдельного диагноза, связанного с гореванием. Если пациенты обращались по поводу своих патологических состояний, возникших из-за утраты, им ставили различные диагнозы из раздела F 43.2 «Расстройство приспособительных реакций» или F 32 «Депрессивный эпизод» в зависимости от симптомов. Нововведение в МКБ-11 является ответом на потребность в более тщательном разграничении состояний, вызванных стрессом. Еще в 90-е годы ХХ века исследователи заговорили о том, что патологическая реакция горя – отдельный диагноз, требующий своего изучения. Врачи в своей практике сталкивались с пациентами, переживавшими такие состояния после утраты, которые полностью не были описаны в диагнозах МКБ-10. Включение «затяжной патологической реакции горя» и дифференциация его от нормальных реакций на утраты и эпизодов депрессии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревожных расстройств важны. Потому что подходы к выбору лечения и прогнозы в этих случаях различаются. Распространенность же заболевания составляет от 2,4 до 6,7% среди населения в целом.
Вернемся к описанию диагноза. В нем указаны симптомы острого горя, которые характерны для многих людей. Ведь если я теряю близкого человека, такая реакция может быть единственно возможной и естественной для меня. Что же тогда делает такое горевание патологическим?
Во-первых, длительность переживаний. В диагнозе указан срок 6 месяцев («Реакция скорби сохраняется в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев, как минимум)»). Мне он не кажется особенно большим, тем более что в DSM-5, классификаторе психических болезней, принятом в США, похожему состоянию, называемому «Затяжным расстройством горя», дается больше времени – 1 год. Правда, тут приведен комментарий о социальных, культурных или религиозных нормах. Если они предполагают, что скорбь требует больше времени, чем 6 месяцев, то диагноз не ставится. Таким образом врачам предоставляется возможность подходить к своим пациентам с менее жестким рамками и шаблонами, которые обычно присутствуют в клинической практике. Но этот срок, от 6 до 12 месяцев, является некоторым рубежом, отделяющим норму в определении патологии горя.
Во-вторых, невозможность продолжать жизнь. В патологическом горевании присутствует «значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования». То есть человек не может заново включиться в привычную жизнь, она для него закончилась, фактически остановилась в момент смерти близкого. Человек отказывается от своих привычных дел и обязательств. Он с трудом продолжает работать, общаться с людьми, совершать обыденные действия. Такая исключенность из жизни говорит о патологическом горевании.
В-третьих, состояния горя, апатии, отчаяния не ослабевают с течением времени, а усиливаются. То есть в патологическом горе видна остановка в процессе горевания. Переживания, возникающие в его начале, обычно со временем трансформируются, проходя путь от острого горя к интегрированному – когда человек принял утрату, сделал ее неоспоримым элементом дальнейшей жизни. Они не должны оставаться такими же, какими были в первые дни после потери. Если вы наблюдаете у себя и у близкого неизменность реакций или даже усиление симптомов, то скорее всего, это патологическая реакция горя.
В-четвертых, при осложненном горе мы часто видим диссоциацию, то есть отделение от собственных чувств и эмоций, а в некоторых случаях — полнейшее забывание травмирующего события. Цель такой психологической защиты — прийти к к ощущению, что определенные ситуации в жизни происходят с кем-то другим, а сам человек лишь их наблюдает. Психика так справляется с невыносимыми переживаниями. Есть исследование, которое указывает, что люди с диагнозом «патологическое горе» демонстрируют диссоциативные симптомы.
Оно было проведено Эрики Диминич и Джорджом Бонанно в двух группах людей, потерявших супруга 1,5–3 года назад. Одна часть – люди с осложненным горем и вторая – группа без выраженных патологических симптомов. Их спрашивали об отношениях с бывшим супругом в ситуации конфликта и в интимной ситуации. Одновременно исследователи проводили измерение эмоций тремя способами: через самоотчет о своих чувствах в момент опроса, оценки лицевой экспрессии и анализа используемых слов. Выяснилось, что группа с осложненным горем мало выражала лицевую экспрессию, то есть внешне реагировала спокойно, но согласно самоотчету, больше, чем группа без симптомов, аффективно откликалась на вопросы о бывшем супруге и чаще произносила негативно окрашенные эмоциональные слова. Здесь исследователи заметили несоответствие между внешними проявлениями и внутренними реакциями. Последние были достаточно сильны, но по каким-то причинам не находили своего выражения у горюющих людей.
Рядом с диагнозом «Затяжная патологическая реакция горя» по своим проявлениям близко находятся депрессивные расстройства, ПТСР и тревожное расстройство разлуки. Как я уже говорила, до выхода МКБ-11, обычно людям с затяжными патологическими реакциями горя ставили депрессию или ПТСР. Сейчас мы можем более четко разграничить эти диагнозы, хотя иногда наблюдается их коморбидность, то есть сочетание состояний, когда врач может одновременно поставить диагнозы, например, депрессии и затяжной реакции горя.
Депрессия – это «аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности». Некоторые симптомы патологической реакции горя сильно напоминают симптомы депрессивного эпизода. В обоих случаях видны чувство грусти, потеря интереса к деятельности, склонность к изоляции, чувство вины, суицидальные мысли. Затяжная реакция горя отличается тем, что все эти симптомы связаны исключительно со смертью любимого человека, в то время как при депрессивном эпизоде они касаются многих сфер жизни.
Таблица 1. Различия между горем и депрессией
ПТСР. Посттравматическое стрессовое расстройство – «психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом; основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» и стремление избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором».
Затяжное расстройство горя и ПТСР одновременно могут возникнуть у людей, которые потеряли близких в результате насильственной смерти, катастрофы или ином травматического события. Но обычно в таком случае диагностируют ПТСР. Оба эти расстройства включают навязчивые мысли и состояния. Но основное их отличие в том, что в них по-разному переживаются воспоминания об утрате. При ПТСР они воспринимаются как присутствующие «здесь и сейчас» и касаются только травматического события. А в случае с горем могут касаться разных временных периодов, связанных с умершим.
Таблица 2. Различия между горем и ПТСР
Тревожное расстройство разлуки (сепарации) – «психическое расстройство, характеризующееся неадекватным, чрезмерным страхом или тревогой по поводу реальной или воображаемой разлуки с объектом эмоциональной привязанности. В недавнем прошлом этот диагноз ставили только детям и подросткам, но в 1990-е появились исследования, указывающие на наличие сепарационной тревоги в том числе и у взрослых после расставания с близким и любимым человеком.
Когда умирает человек, к которому мы сильно привязаны, кроме горя как такового мы испытываем симптомы потери этой привязанности. Мы скучаем, вспоминаем приятные моменты, тоскуем по тому, чего никогда уже не произойдет. Поэтому горе по своим симптомам похоже на тревожное расстройство разлуки. Отличие их в том, что патологическое расстройство горя всегда связано со смертью, а тревога сепарации переживается с живущими фигурами привязанности и любви.
Таблица 3. Различия между горем и тревожным расстройством сепарации (ТРС)
Товары
Все
1
Психологическая литература
1