Автор: Надежда Лурко
В силу актуальности в настоящее время проблемы распространенности аутоагрессивных паттернов поведения, представляется очевидным необходимость поиска и разработки эффективных моделей коррекции аутодеструкций. Так как аутоагрессия (в том числе, крайняя ее форма- суицид) абсолютно точно хранит в себе риски для жизни, необходима терапевтическая интервенция, обладающая некоторыми характерными признаками, специфичными конкретно для работы с антивитализмом и аутоагрессивной активностью.
В контексте психологической помощи людям с аутодеструктивным поведением анализ существующих копинг-стратегий, поиск и закрепление адаптивных копинг-механизмов (в случае если были обнаружены деструктивные) является важным аспектом работы с аутоагрессорами. У многих аутоагрессоров присутствуют трудности в межличностной коммуникации и построении здоровых взаимоотношений. Доказано, что даже люди, не прибегающие к аутодеструктивным паттернам поведения в течение относительно долгого времени, сталкиваются с подобными проблемами. Данный факт приводит нас к выводу, что коррекционная терапевтическая работа должна быть направлена на проработку и устранение коммуникативных сложностей, на поиск здоровых конструктивных поведенческих стратегий в общении. Также немаловажным аспектом психотерапии является работа с регуляцией эмоционального состояния. Исследования гласят, что аутоагрессия может быть следствием отсутствия умения саморегуляции. Высокий уровень негативных эмоций и переживаний может выполнять роль триггера и провоцировать акты аутоагрессии. Именно поэтому, целесообразно предложить в работе с аутодеструктивными личностями перманентный мониторинг и модуляцию эмоций.
В силу того, что аутоагрессивность считается патологией с точки зрения врачебного знания, терапевтический подход направлен скорее на вектор «исправления» подобного поведения. Подобная предвзятость по отношению к людям, совершающим аутоагрессивные акты, может мешать процессу коррекции. Поэтому существует другая точка зрения и парадигма работы, отличительной чертой которой будет являться не «исправление» аутоагрессии любыми способами, а понимание факта целесообразности подобного паттерна поведения для индивида. Это ведет нас к тому, что направление коррекционной интервенции должно учитывать, что именно привело к желанию прибегнуть к аутоагрессивной модели поведения, понимание истоков, стоящих за желанием причинить себе боль. Таким образом, методология терапии претерпевает существенные изменения, заключающиеся в переходе от попытки объяснения причин возникновения аутоагрессии к вопросу о функциях, которые аутодеструктивные стратегии в себе заключают. Аутоагрессия- один из видов реакции человека на экстремальное состояние, подобная активность является намеренной, зависит от степень психологической зрелости человека. Этот факт говорит о наличии элемента выбора стратегии ответного поведения на экстраординарную ситуацию. Понимание аутодеструктивных паттернов как в какой-то степени целесообразных приводит нас к траектории психотерапии, отвергающую «запретительный» характер. Учитывая во внимании некую степень табуированности темы аутоагрессии и существующей стигмы вокруг явления, можно сделать вывод, что подобная тактика будет провоцировать сублимацию механизмов аутоагрессивной активности. Подводя итог, наиболее адекватной и эффективной стратегией выглядит направленная в сторону осознанности аутоагрессора терапия. Это позволит подвести человека к безболезненному конструктивному разрешению проблемы. Наиболее подходящие методы коррекции: индивидуальный анализ истоков аутоагрессии, поиск путей эффективного отказа от подобной стратегии поведения, выбор адаптивных паттернов, взамен имеющихся деструктивных.
Однако, не стоит недооценивать важность профилактической работы. Повышение осведомленности населения о таком феномене, как аутоагрессия, позволит избежать стигматизации ее в обществе, осуждения со стороны других лиц. В результате проведенной профилактической работы лица, задумывающиеся о том, чтобы прибегнуть к аутодеструктивным формам поведения, возможно, смогут найти решение и поддержку в другом. Лекции об аутоагрессии, различные акции направленные на распространение информации о данном феномене, наблюдение за людьми, входящими в группы риска – примеры профилактических кампаний, которые возымеют положительный эффект.
Коррекционные и профилактические кампании самповореждающего поведения довольно сходны с теми, что используются в работе с аутоагрессией, так как селфхарм- это проявление аутодеструктивного поведения. Сложно переоценить важность разработки разумной системы профилактики и терапии СП в силу актуальности и распространенности данной проблемы в обществе. Существуют некоторые факторы, усложняющие проведение эффективной «исцеляющей» кампании, например, стигматизация самоповреждения в обществе (люди, прибегающие к селфхарму, сталкиваются со страхом, недоверием, непониманием со стороны других людей, что не позволяет им обратиться за профессиональной помощью). В настоящее время наблюдается недостаточная осведомленность специалистов помогающих профессий о феномене селфхарма, что приводит к некомпетентности в данном вопросе. Исходя из этого, необходимость разработки эффективной стратегии работы с СП становится очевидной.
Существует трехэтапная общая модель профилактики, согласно которой, в контексте самоповреждающего поведения, первый этап включает в себя информирования общества о феномене селфхарма, организация различного рода акций, повышающих осведомленность о данной проблеме, объясняющая, как вести себя неспециалистам, если близкий человек наносит себе физический вред. Целью первичной профилактики является непосредственно предотвращение актов СП. Вторичная профилактика должна быть направлена на выявление группы риска и работу с людьми, попавшими в нее. Третий же этап профилактики фактически является лечением, он направлен на снижение тяжести пережитого самоповреждения, то есть обеспечение психологической и медицинской помощи. В профилактике селфхарма используются различные междисциплинарные методы, которые можно условно объединить в три крупные группы.
Но для более эффективной профилактической кампании необходимо использовать все методы согласованно, а не отдельные их виды.
С другой стороны, существует мнение о наличии так называемых вредных профилактических мер, к которым относят терапию восстановления подавленных воспоминаний, частое упоминание самоповреждения и суицида в СМИ, в результате которых количество актов селфхарма и суицидальных попыток может только возрасти.
Что касается коррекции симптоматики и причин селфхарма, на данный момент наиболее эффективно применяются когнитивно-бихевиоральный и психодинамические подходы. Терапевтическая интервенция проводится как в индивидуальном, так и в групповом формате, основываясь на целях и динамике коррекционного вмешательства. Коррекция самоповреждающего поведения включает в себя комбинацию медикаментозного лечения и терапевтической работы, учитывая специфику каждого конкретного случая. Далее приведем некоторые коррекционные модели, зарекомендовавшие себя на практике как эффективные.
Модели, основанные на когнитивно-бихевиоральном подходе.
Когнитивно-бихевиоральный подход основан на 4 главных аспектах:
Данный вид терапевтического вмешательства акцентирует внимание на изменение деструктивных установок и выработку новых адаптивных стратегий поведения в стрессовых ситуациях. По данным исследователей, когнитивно-бихевиоральная терапия уменьшает частоту наносимых самоповреждений на 6%.
В парадигме данного подхода также разработана модель групповой терапии, направленной на улучшение качества эмоциональной регуляции. Подход сфокусирован на повышение принятия собственных эмоциональных состояний и осознанности. Его главное отличительной характеристикой является краткосрочность и работа в группе, в течение которой происходит обучение участников группы продуктивным копинг-стратегиям, заменяющим паттерн избегания. Диалектическая бихевиоральная терапия преследует те же цели и задачи, что и вышеописанные модели, но является специфичной для пациентов с пограничным личностным расстройством. Выяснили, данный вид интервенции более эффективен в случаях суицидального поведения, чем несуицидального самоповреждения.
В другой модели, процедуре функционального анализа, внимание акцентируется на поиске и проработке функции деструктивного поведения, его вторичных выгодах, а также поддерживающих факторах окружающей среды. В рамках этого метода происходит варьирование экспериментальных условий среды с целью выявления ослабляющих и усиливающих факторов самоповреждения. На основе проводимых наблюдений составляется эффективная коррекционная стратегия. Тренинг функционального общения является аналогичной формой помощи, в ходе которого людей с деструктивными паттеранами поведения обучают продуктивным способам поиска помощи со стороны третьих лиц. Метод разработан для детей с нарушениями психического развития, их обучают вербальным проявлениям, которые направлены на поиск похвалы, то есть положительного подкрепления.
Модели, основанные на психодинамическом подходе.
По результатам исследований, психодинамический подход снижает частоту актов селфхарма и суицидальных попыток. Уделяется особое внимание переносу и психологическим защитам, а также символическим причинам, побуждающим человека применить к себе самоповреждающую стратегию поведения. Современная психодинамическая модель включает в себя работу над вербальным выражением чувств, межличностными отношениями, поиском альтернативных способов выражения негативных переживаний и развитием образа Я клиента. Немаловажным фактором является поддержка других участников групповой терапии, при условии, что выбран именно такой формат интервенции.
Семейная терапия, основанная на теории привязанности.
Данный вид терапия базируется на идее о том, что нарушения привязанности между ребенком и родителем приводят к нарушениям в эмоциональной регуляции, формированию неадаптивных стратегий совладания со стрессорами. Так как самоповреждение является одним из деструктивных способов совладания, семейная терапия, основанная на теории привязанности, может быть эффективно применена и в работе с селфхармом. Разрешение внутрисемейных конфликтных ситуаций, реконструирование доверительных, открытых взаимоотношений между ребенком и родителями является основной целью данного метода. Терапия состоит из нескольких последовательных этапов: в ходе первого предварительного терапевт встречается с членами семьи по отдельности для создания многосторонней терапевтической картины и подготовки всех сторон к сотрудничеству; второй этап помогает воссоздать условия для возникновения привязанности между детьми и родителями, родители учатся слушать и эмпатично, принимающе реагировать, в то время как ребенок учится говорить о тревожащих проблемах, которые ранее он обсуждать с семьей не решался; заключающий третий этап фокусирует внимание на семье в качестве социализирующего контекста ребенка.
Многомерная модель вмешательства.
Данный вид коррекции самоповреждающего поведения был предложен К.Йипом, который состоит из следующих блоков.
Феномен селфхарма – определенно актуальная и серьезная проблема современного общества, исходящая из отстраненных семейных отношений, проблем с восприятием собственного Я, являющаяся также симптомом или следствием психического расстройства. Самоповреждение может выполнять различные функции, например, облегчение негативных переживаний, «перенос» эмоциональных страданий вовне, релаксация индивида и т.д. Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что разработка коррекционных и профилактических кампаний должна быть системной и многомерной, охватывающей различные сферы жизни человека с самоповреждающим поведением или склонным к данной деструктивной стратегии. Важнейшим и, пожалуй, самым главным направлением терапевтической интервенции должен быть поиск адаптивных копинг-стратегий, заменяющих селфхарм.
Многие факторы, с которыми сталкивается огромное количество людей по всему миру, могут привести к самоповреждению: пережитое физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, проблемы в саморегуляции, отсутствие адаптивных стратегий совладания, субъективный уровень одиночества, различные психические расстройства. Одна из главных проблем заключается в стигматизации селфхарма в обществе – причинение себе физического вреда считается чем-то постыдным, табуированным, однако, отсутствие здравого дискурса приводит нас к невозможности помочь людям. Они вынуждены скрывать проявления СП и свои чувства по этому поводу из страха быть непонятыми, осужденными и опозоренными. Приводимые выше статистики показывают высокий уровень распространенности селфхарма, а ведь они отражают лишь людей, обратившихся за помощью. Скольким еще персонам требуется помощь, сложно даже представить. Исходя из этого, стоит сделать вывод, что важнейшее направление изучение феномена самоповреждения заключается в нахождении эффективной и системной стратегии профилактики и терапии.
В силу актуальности в настоящее время проблемы распространенности аутоагрессивных паттернов поведения, представляется очевидным необходимость поиска и разработки эффективных моделей коррекции аутодеструкций. Так как аутоагрессия (в том числе, крайняя ее форма- суицид) абсолютно точно хранит в себе риски для жизни, необходима терапевтическая интервенция, обладающая некоторыми характерными признаками, специфичными конкретно для работы с антивитализмом и аутоагрессивной активностью.
В контексте психологической помощи людям с аутодеструктивным поведением анализ существующих копинг-стратегий, поиск и закрепление адаптивных копинг-механизмов (в случае если были обнаружены деструктивные) является важным аспектом работы с аутоагрессорами. У многих аутоагрессоров присутствуют трудности в межличностной коммуникации и построении здоровых взаимоотношений. Доказано, что даже люди, не прибегающие к аутодеструктивным паттернам поведения в течение относительно долгого времени, сталкиваются с подобными проблемами. Данный факт приводит нас к выводу, что коррекционная терапевтическая работа должна быть направлена на проработку и устранение коммуникативных сложностей, на поиск здоровых конструктивных поведенческих стратегий в общении. Также немаловажным аспектом психотерапии является работа с регуляцией эмоционального состояния. Исследования гласят, что аутоагрессия может быть следствием отсутствия умения саморегуляции. Высокий уровень негативных эмоций и переживаний может выполнять роль триггера и провоцировать акты аутоагрессии. Именно поэтому, целесообразно предложить в работе с аутодеструктивными личностями перманентный мониторинг и модуляцию эмоций.
В силу того, что аутоагрессивность считается патологией с точки зрения врачебного знания, терапевтический подход направлен скорее на вектор «исправления» подобного поведения. Подобная предвзятость по отношению к людям, совершающим аутоагрессивные акты, может мешать процессу коррекции. Поэтому существует другая точка зрения и парадигма работы, отличительной чертой которой будет являться не «исправление» аутоагрессии любыми способами, а понимание факта целесообразности подобного паттерна поведения для индивида. Это ведет нас к тому, что направление коррекционной интервенции должно учитывать, что именно привело к желанию прибегнуть к аутоагрессивной модели поведения, понимание истоков, стоящих за желанием причинить себе боль. Таким образом, методология терапии претерпевает существенные изменения, заключающиеся в переходе от попытки объяснения причин возникновения аутоагрессии к вопросу о функциях, которые аутодеструктивные стратегии в себе заключают. Аутоагрессия- один из видов реакции человека на экстремальное состояние, подобная активность является намеренной, зависит от степень психологической зрелости человека. Этот факт говорит о наличии элемента выбора стратегии ответного поведения на экстраординарную ситуацию. Понимание аутодеструктивных паттернов как в какой-то степени целесообразных приводит нас к траектории психотерапии, отвергающую «запретительный» характер. Учитывая во внимании некую степень табуированности темы аутоагрессии и существующей стигмы вокруг явления, можно сделать вывод, что подобная тактика будет провоцировать сублимацию механизмов аутоагрессивной активности. Подводя итог, наиболее адекватной и эффективной стратегией выглядит направленная в сторону осознанности аутоагрессора терапия. Это позволит подвести человека к безболезненному конструктивному разрешению проблемы. Наиболее подходящие методы коррекции: индивидуальный анализ истоков аутоагрессии, поиск путей эффективного отказа от подобной стратегии поведения, выбор адаптивных паттернов, взамен имеющихся деструктивных.
Однако, не стоит недооценивать важность профилактической работы. Повышение осведомленности населения о таком феномене, как аутоагрессия, позволит избежать стигматизации ее в обществе, осуждения со стороны других лиц. В результате проведенной профилактической работы лица, задумывающиеся о том, чтобы прибегнуть к аутодеструктивным формам поведения, возможно, смогут найти решение и поддержку в другом. Лекции об аутоагрессии, различные акции направленные на распространение информации о данном феномене, наблюдение за людьми, входящими в группы риска – примеры профилактических кампаний, которые возымеют положительный эффект.
Коррекционные и профилактические кампании самповореждающего поведения довольно сходны с теми, что используются в работе с аутоагрессией, так как селфхарм- это проявление аутодеструктивного поведения. Сложно переоценить важность разработки разумной системы профилактики и терапии СП в силу актуальности и распространенности данной проблемы в обществе. Существуют некоторые факторы, усложняющие проведение эффективной «исцеляющей» кампании, например, стигматизация самоповреждения в обществе (люди, прибегающие к селфхарму, сталкиваются со страхом, недоверием, непониманием со стороны других людей, что не позволяет им обратиться за профессиональной помощью). В настоящее время наблюдается недостаточная осведомленность специалистов помогающих профессий о феномене селфхарма, что приводит к некомпетентности в данном вопросе. Исходя из этого, необходимость разработки эффективной стратегии работы с СП становится очевидной.
Существует трехэтапная общая модель профилактики, согласно которой, в контексте самоповреждающего поведения, первый этап включает в себя информирования общества о феномене селфхарма, организация различного рода акций, повышающих осведомленность о данной проблеме, объясняющая, как вести себя неспециалистам, если близкий человек наносит себе физический вред. Целью первичной профилактики является непосредственно предотвращение актов СП. Вторичная профилактика должна быть направлена на выявление группы риска и работу с людьми, попавшими в нее. Третий же этап профилактики фактически является лечением, он направлен на снижение тяжести пережитого самоповреждения, то есть обеспечение психологической и медицинской помощи. В профилактике селфхарма используются различные междисциплинарные методы, которые можно условно объединить в три крупные группы.
- Действия, направленные на информирование людей о проблеме. Например, как уже было сказано выше, обучающие лекции о феномене селфхарма, мастер-классы от ведущих специалистов о том, как оказать должную помощь человеку, прибегающему к самоповреждающим моделям поведения.
- Действия с развивающей направленностью. Развитие навыков межличностного взаимодействия, саморегуляции, эмоционального интеллекта, эмпатии, поиск адаптивных, позитивных копинг-стратегий и т.д.
- Методы, направленные на поддержку. Сюда входят создание терапевтических групп, целью которых будет создание поддерживающей атмосферы для лиц, наносящих себе повреждения, организация системы, позволяющей беспрепятственно получить нужную психологическую и медицинскую помощь.
Но для более эффективной профилактической кампании необходимо использовать все методы согласованно, а не отдельные их виды.
С другой стороны, существует мнение о наличии так называемых вредных профилактических мер, к которым относят терапию восстановления подавленных воспоминаний, частое упоминание самоповреждения и суицида в СМИ, в результате которых количество актов селфхарма и суицидальных попыток может только возрасти.
Что касается коррекции симптоматики и причин селфхарма, на данный момент наиболее эффективно применяются когнитивно-бихевиоральный и психодинамические подходы. Терапевтическая интервенция проводится как в индивидуальном, так и в групповом формате, основываясь на целях и динамике коррекционного вмешательства. Коррекция самоповреждающего поведения включает в себя комбинацию медикаментозного лечения и терапевтической работы, учитывая специфику каждого конкретного случая. Далее приведем некоторые коррекционные модели, зарекомендовавшие себя на практике как эффективные.
Модели, основанные на когнитивно-бихевиоральном подходе.
Когнитивно-бихевиоральный подход основан на 4 главных аспектах:
- Анализ специфики самоповреждающего поведения, что позволяет составить индивидуальный план коррекции для пациента
- Работа на повышение эффективности навыков, дефицит которых привел к проявлениям селфхарма у пациента. В качестве таких навыков могут выступать коммуникативные или навыки саморегуляции.
- Устранение положительного подкрепления СП и, как следствие, изменение паттерна поведения лица с самоповеждением.
- Когнитивное реструктурирование, то есть анализ и проработка деструктивной установки пациента, провоцирующей его на нанесение себе физического ущерба.
Данный вид терапевтического вмешательства акцентирует внимание на изменение деструктивных установок и выработку новых адаптивных стратегий поведения в стрессовых ситуациях. По данным исследователей, когнитивно-бихевиоральная терапия уменьшает частоту наносимых самоповреждений на 6%.
В парадигме данного подхода также разработана модель групповой терапии, направленной на улучшение качества эмоциональной регуляции. Подход сфокусирован на повышение принятия собственных эмоциональных состояний и осознанности. Его главное отличительной характеристикой является краткосрочность и работа в группе, в течение которой происходит обучение участников группы продуктивным копинг-стратегиям, заменяющим паттерн избегания. Диалектическая бихевиоральная терапия преследует те же цели и задачи, что и вышеописанные модели, но является специфичной для пациентов с пограничным личностным расстройством. Выяснили, данный вид интервенции более эффективен в случаях суицидального поведения, чем несуицидального самоповреждения.
В другой модели, процедуре функционального анализа, внимание акцентируется на поиске и проработке функции деструктивного поведения, его вторичных выгодах, а также поддерживающих факторах окружающей среды. В рамках этого метода происходит варьирование экспериментальных условий среды с целью выявления ослабляющих и усиливающих факторов самоповреждения. На основе проводимых наблюдений составляется эффективная коррекционная стратегия. Тренинг функционального общения является аналогичной формой помощи, в ходе которого людей с деструктивными паттеранами поведения обучают продуктивным способам поиска помощи со стороны третьих лиц. Метод разработан для детей с нарушениями психического развития, их обучают вербальным проявлениям, которые направлены на поиск похвалы, то есть положительного подкрепления.
Модели, основанные на психодинамическом подходе.
По результатам исследований, психодинамический подход снижает частоту актов селфхарма и суицидальных попыток. Уделяется особое внимание переносу и психологическим защитам, а также символическим причинам, побуждающим человека применить к себе самоповреждающую стратегию поведения. Современная психодинамическая модель включает в себя работу над вербальным выражением чувств, межличностными отношениями, поиском альтернативных способов выражения негативных переживаний и развитием образа Я клиента. Немаловажным фактором является поддержка других участников групповой терапии, при условии, что выбран именно такой формат интервенции.
Семейная терапия, основанная на теории привязанности.
Данный вид терапия базируется на идее о том, что нарушения привязанности между ребенком и родителем приводят к нарушениям в эмоциональной регуляции, формированию неадаптивных стратегий совладания со стрессорами. Так как самоповреждение является одним из деструктивных способов совладания, семейная терапия, основанная на теории привязанности, может быть эффективно применена и в работе с селфхармом. Разрешение внутрисемейных конфликтных ситуаций, реконструирование доверительных, открытых взаимоотношений между ребенком и родителями является основной целью данного метода. Терапия состоит из нескольких последовательных этапов: в ходе первого предварительного терапевт встречается с членами семьи по отдельности для создания многосторонней терапевтической картины и подготовки всех сторон к сотрудничеству; второй этап помогает воссоздать условия для возникновения привязанности между детьми и родителями, родители учатся слушать и эмпатично, принимающе реагировать, в то время как ребенок учится говорить о тревожащих проблемах, которые ранее он обсуждать с семьей не решался; заключающий третий этап фокусирует внимание на семье в качестве социализирующего контекста ребенка.
Многомерная модель вмешательства.
Данный вид коррекции самоповреждающего поведения был предложен К.Йипом, который состоит из следующих блоков.
- Улучшение социальной среды для подростков, что включает в себя предотвращение объективации и сексуализации девушек в средствах массовой информации и рекламе, формирование менее требовательной образовательной системы, улучшенные условия найма на работу.
- Психологическая помощь и создание групп поддержки. Профессиональная психотерапия необходима во многих случаях, в которых поддержка близких и родственников отсутствует или является недостаточной для решения проблемы.
- Развитие навыков эмоциональной регуляции и избавление от фрустрации с помощью проведения обучающих тренингов и семинаров.
- Повышение чувства собственной значимости индивида, которое может достигаться посредством участия в волонтерских организациях, общественных мероприятиях.
Феномен селфхарма – определенно актуальная и серьезная проблема современного общества, исходящая из отстраненных семейных отношений, проблем с восприятием собственного Я, являющаяся также симптомом или следствием психического расстройства. Самоповреждение может выполнять различные функции, например, облегчение негативных переживаний, «перенос» эмоциональных страданий вовне, релаксация индивида и т.д. Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что разработка коррекционных и профилактических кампаний должна быть системной и многомерной, охватывающей различные сферы жизни человека с самоповреждающим поведением или склонным к данной деструктивной стратегии. Важнейшим и, пожалуй, самым главным направлением терапевтической интервенции должен быть поиск адаптивных копинг-стратегий, заменяющих селфхарм.
Многие факторы, с которыми сталкивается огромное количество людей по всему миру, могут привести к самоповреждению: пережитое физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, проблемы в саморегуляции, отсутствие адаптивных стратегий совладания, субъективный уровень одиночества, различные психические расстройства. Одна из главных проблем заключается в стигматизации селфхарма в обществе – причинение себе физического вреда считается чем-то постыдным, табуированным, однако, отсутствие здравого дискурса приводит нас к невозможности помочь людям. Они вынуждены скрывать проявления СП и свои чувства по этому поводу из страха быть непонятыми, осужденными и опозоренными. Приводимые выше статистики показывают высокий уровень распространенности селфхарма, а ведь они отражают лишь людей, обратившихся за помощью. Скольким еще персонам требуется помощь, сложно даже представить. Исходя из этого, стоит сделать вывод, что важнейшее направление изучение феномена самоповреждения заключается в нахождении эффективной и системной стратегии профилактики и терапии.